İnfertilite

İnfertilite Nedir?
Bir çift herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanmaksızın, bir yıl boyunca düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen çocuk sahibi olamıyorsa, bu infertilite (kısırlık) olarak tanımlanır. İnfertilite çiftler arasında yaklaşık % 10-15 arasında görülmektedir. Biz bundan sonra kısırlıktan bahsederken infertilite terimini kullanacağız. İnfertilitenin nedenleri, normal üremenin nasıl oluştuğu bilindiği takdirde daha kolay anlaşılabilir:
İNSAN ÜREMESİ
Anatomi
Kadın üreme organları vagina, rahim, rahim kanalları ve yumurtalıklardır. Vagina kanal biçimindedir ve üst kısmı rahim kanalı ile birleşir. Rahim düz adaleden teşekkül etmiştir ve her adet ile dökülen rahim iç zarı ile döşenmiştir. Rahimden iki kanal çıkar ve bunların görevi döllenen yumurtanın rahim içine getirmektir. İki yumurtalıkta her ay bir yumurta gelişir ve yumurtlama zamanı bu yumurta karın boşluğuna atılır. Bu yumurta sperm ile rahim kanalının 1/3 dış bölümünde birleşerek gebelik mahsulünü meydana getirir. Eğer döllenme olmamışsa yumurta vücut tarafından emilir ve işi sona eren yumurtada hormon üretimi düşer ve dolayısıyla beslenemeyen rahim iç zarı adet kanaması ile dökülerek yeni bir hazırlanma dönemine girer. Menopoz döneminde tüm üreme organları küçülür ve rahim iç zarı da incelir.

KADIN ÜREME ORGANLARI ANATOMİSİ
İnsan üremesinin temel taşları olan kadın eşey hücresi (yumurta=oosit) ve erkek eşey hücresi (sperm), yeni bir canlı oluşturabilme potansiyeli kazanıncaya kadar bir çok gelişim evresinden geçer. Kadınlarda yumurtalık (over), erkeklerde ise testisler, eşey hücrelerine gelişim süresi boyunca ve tamamen olgun eşey hücrelerine de insan ömrü boyunca depo vazifesi görür.
Yumurtalık ve testisler eşey hücreleri için depo vazifesi görürken, bir yandan da çeşitli hormonlar salgılayarak bu hücrelerin yaşamının devam etmesini sağlar. Erkekte testosteron, kadında ise östrojen bu amaçla salgılanan en önemli hormonlardır. Bu hormonların salınımı beyindeki bazı merkezlerin kontrolü altındadır.
Eşey Hücrelerinin Gelişimi
Kadında yumurta yapımı anne karnında başlar. Bir kız çocuğu doğduğunda 2-3 milyon yumurtası vardır. Ergenlik çağında ise bu sayı 400 bine iner. Yumurta, yumurtalıklarda follikül adını verdiğimiz balonsu yapılar içerisinde depolanır.
Ergenlik dönemine kadar yumurtalar gelişimlerinin belirli bir döneminde istirahat halinde kalır. Ergenlik döneminin başlamasıyla birlikte, vücutta hormon salgılanması bir ritm kazanır. Bunun sonucu beynin hipotalamus adı verilen özel bölgesinden salınan GnRH (Gonadotropin salgılatıcı hormon), beyinde yer alan hipofiz bezinden FSH (Follikül uyarıcı hormon) ve LH (Luteinize edici hormon) salgılanmasını sağlar.
Follikül uyarıcı hormon, adından da anlaşılacağı gibi yumurtalıklarda eşey hücrelerinin bulunduğu follikülleri uyarır. Bunun sonucunda yumurta, gelişimini kaldığı yerden devam ettirerek sperm tarafından döllenebilecek olgunluğa ulaşır. FSH yumurtayı çevreleyen follikül hücrelerini de uyararak östrojen hormonunun salgılanmasını sağlar. Bu hormon yumurta gelişimi için temeldir. FSH hormonunun etkisiyle istirahat halindeyken çapı 1-2 mm olan follikülün çapı, 20-25 mm’ye ulaşır. Bu büyüklüğe ulaşan follikül çatlar ve yumurta serbestleşir. Bu olaya yumurtlama (ovulasyon) adı verilir. Adetleri düzenli yani 28-30 günde bir adet gören bir kadında yumurtlama yaklaşık olarak adetin 14-15. günlerine, başka bir deyişle tam ortasına rastlar.
Adet kanamasından hemen sonra, overdeki folliküllerden 5-10 tanesi FSH etkisiyle büyümeye başlar, ancak bunlardan sadece bir tanesi yeterince büyüyerek çatlar. Kısacası normalde her ay sadece bir yumurta döllenmeye hazır hale gelir. Yumurtalıklardaki folliküller menapoza yaklaştıkça sayı olarak azalır, hiç follikül kalmadığı dönem ise menapoz olarak kabul edilir.
Erkekte sperm oluşumu kadından farklı olarak ergenlik çağı ile birlikte başlar. Erkekte de, kadında olduğu gibi FSH ve LH hormonu salgılanır. Bu hormonlar testislere etki ederek sperm hücrelerinin yapılmasını ve olgunlaşmasını sağlar. FSH ve LH etkisiyle testislerden salgılanan Testosteron hormonu sperm hücre yapımı ve olgunlaşmasını sağlayan temel hormondur.
Döllenme (Fertilizasyon)
Yumurtlama ile birlikte serbestleşen yumurta, tüplerin kasılması ve yumurtalığa komşu kısmının hareketleri sayesinde tüp içine alınır. Cinsel ilişkiyi takiben sperm hücreleri vajinadan rahime ve oradanda tüplere geçer. Yumurta ve spermin birbiriyle kaynaşması anlamına gelen döllenme (fertilizasyon) tüplerde gerçekleşir. Sperm ve yumurta dişi üreme kanallarında dölleninceye kadar yaklaşık 24 saat canlı kalabilme yeteneğine sahiptir. Döllenmiş olan yumurta tüplerin ritmik kasılmaları ile 3-4 günlük bir sürede rahim içi boşluğa ulaşır. Bu 3-4 günlük sürede döllenen yumurtadaki hücre sayısı, bölünme ile artar ve rahim içi boşluğa ulaşıldığında embriyo (döllenmiş yumurta hücresi) yaklaşık 16 hücreye sahiptir. Blastosist, daha da gelişmiş embriyodur ve rahim içi boşluğuna yataklanmaya (implantasyon) hazırdır.
Yataklanma (İmplantasyon)
İmplantasyon, embriyonun rahim içi boşluğuna yerleşmesini ve yataklanmasını ifade eder. İmplantasyonun sağlıklı bir şekilde gerçekleşmesi için rahim içini döşeyen mukozal dokunun (endometrium), implantasyona hazır olması gereklidir. Sağlıklı bir şekilde rahim içi boşluğuna yerleşen embriyo, gelişimini devam ettirerek ileride fetusu oluşturacaktır.
İnfertilite Nedenleri
İnfertilitede problem erkekten, kadından yada her ikisinden de kaynaklanabilir. Bu nedenle kısırlık teşhis ve tedavisinde erkek ve kadının birlikte muayenesi ve tanısal testlerin, her ikisinden de istenmesi en önemli ilkelerden birisidir.
İnfertilite yaklaşık %40 kadın, %40 ise erkek kaynaklıdır. Yüzde 20 vakada ise sebep açıklanamaz.
Erkek infertilitesi nedenleri
Düşük sperm sayısı; erkek semeninin her mililitresinde 20 milyondan az sperm olmasıdır.
Kötü sperm hareketi; spermler, yumurtaya ulaşmak için rahmin içerisinden yüzerek geçememesidir.
Bozuk şekil ‘morfoloji’; her bir spermin yumurtanın dış yüzeyini delip girememesidir.
Sperm üretiminin olmaması; testiküler yetmezlik nedeniyle veya spermin komple yokluğu (tıkanıklık) nedeniyle semende sperm bulunmamasıdır.
Buraya kadarki bozuklukların sebepleri şunlar olabilir:
Testis enfeksiyonları
Testis tümörleri
Varikosel (testis damarlarının genişlemesi)
Genetik anomaliler
Hormonal bozukluklar
İmmunolojik nedenler; sperm hücrelerine karşı oluşan ve onları ortadan kaldıran antikor adını verdiğimiz maddelerin varlığından dolayıdır.
Psikolojik nedenler
Cinsel birleşme zorlukları; bunlar sertleşme veya boşalma güçlükleridir.
Kadın infertilitesi nedenleri
Hormonal bozukluklar
Hasarlı veya tıkalı tüpler
Rahimle ilgili yapısal problemler
Endometriyozis
Polikistik Over Hastalığı
İmmunolojik nedenler; kadında sperm hücrelerini ortadan kaldıran antikor adını verdiğimiz zararlı maddelerin salınmasıdır
Genetik bozukluklar
Psikolojik nedenler
İNFERTİLİTE ARAŞTIRMASINDA YAPILAN TETKİKLER
Korunmaksızın, eşinizle birlikteliğinizin ilk yılı bitmiş olmasına rağmen henüz gebe kalamamışsanız (bu, hayatınızın herhengi bir döneminde kendiliğinden gebe kalamayacağınızı garantilemez) durumu açıklığa kavuşturmak için doktorunuza başvurmanız yerinde olacaktır.Eğer 30 lu yaşlarda iseniz spontan gebeliği en fazla 5-6 ay kadar beklemeli ve daha sonra doktorunuza başvurmalısınız.Eğer 40 lı yaşlarda iseniz henüz tamamen geç kalmış olmamak için hiç vakit kaybetmeden doktorunuza ulaşınız.
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde ilk adım dikkatli bir öyküdür. Öncelikle doktorunuz sizinle tıbbi özgeçmişinizi, alışkanlıklarınızı, mesleki koşullarınızı sorgulayacağı bir görüşme yapar. Bu görüşmede ayrıntılı bir şekilde olası infertilite nedenleri sorgulanır. Adet düzeni, adetlerin sancılı geçip geçmediği, cinsel ilişki sırasında ağrı, akıntı vb jinekolojik yakınmalar araştırılır. Ayrıca diğer endokrin hastalıklara yönelik öykü alınır. Geçmişte geçirdiğiniz hastalıklar, ameliyatlar ve kullandığınız ilaçlar kaydedilir. Sigara, alkol vb alışkanlıklarınız sorgulanır.
Daha sonra kadın ve erkek sistemik muayenesi yapılır. Jinekolojik muayenede, kadın dış genital organların muayenesinin yanı sıra, vajinal ultrason ile uterus (rahim) ve overler (yumurtalıklar) değerlendirilir; smear alınır. Uterus iç dokusu (endometrium) ve over ölçümleri yapılır.
Tüm bu işlemlerden sonra doktorunuz size bir algoritma tanımlar. İnfertilite algoritması (akış şeması) her çiftin kendine özeldir. Ancak bazı genel işlemler değişen sırayla takip edilir.
İnfertilite şikayeti ile doktora çiftler mutlaka birlikte başvurmalıdırlar.
KADIN İÇİN:
Histerosalpingografi (HSG:ilaçlı rahim ve tüp filmi) Daha önce de belirttiğimiz gibi erkekte yeterli sperm olması, kadında yumurtlama olması gebelik oluşumu için yeterli değildir. Overden salgılanan oosit Fallop tüpünün fimbriyaları ("saçakları") tarafından alınmalı ve tüpün içine gönderilmelidir. Burada da oosit hücresi spermlerle karşılaşmalı ve döllenme gerçekleştikten sonra döllenen zigot tüpteki yolculuğuna devam etmeli ve endometriumda kendine uygun bir yer bularak implante olmalıdır
Bu yüzden serviksten endometriuma endometriumdan da Fallop tüplerine, Fallop tüplerinden karın boşluğuna uzanan yol tümüyle açık olmalıdır. İşte histerosalpingografi ("ilaçlı tüp filmi") bu yolu değerlendiren önemli bir incelemedir ve infertilite değerlendirmesinin ilk basamağında yapılmalıdır. Fallop tüplerinin açık olup olmadığının yanında, uterus boşluğu yapısı hakkında da bilgi veren HSG, uterusta septum, unikorn ya da bikorn uterus, Asherman sendromu gibi durumlar hakkında detaylı bilgi verebilir.
Histerosalpingografi adetin tümüyle bitmesinin hemen sonrasında yapılan bir incelemedir
Vajinal ultrason
Adetin 2- 3. günü FSH, LH, TSH, PRL, E2
Adetin 19. ve 21. günü Progesteron
Laparoskopi: hasta uyutulduktan sonra, göbekten ışıklı bir alet sokularak karın içinde genital organların incelenmesidir. Önemli bir araştırma metodudur. Laparoskopi sadece tanı amacıyla yapılmaz, şayet bir patoloji varsa aynı anda o patolojinin tedavisi de yapılmalıdır
ERKEK İÇİN:
Spermiyogram (semen analizi)
Kruger testi:
Spermiyogram incelemesinden gerçeğe en yakın sonuçların alınabilmesi için bazı özel koşulların yerine gelmesi gerekir
Spermiyogram, erkekte spremiogram, 3-5 günlük cinsel perhizden sonra yapılmalıdır. Daha önce yapılırsa sperm sayısı az, daha sonra yapılırsa da ölü sperm sayısı çok olarak ortaya çıkar. yaklaşık 72 saat ilişkide bulunulmamalı bu süre ne az ne de daha fazla olmamalı. Numune tercihen laboratuarda alınmalı eğer evde alınmışsa en az iki saat içinde laboratuara ulaştırılmalıdır. Tercihen mastürbasyon yoluyla alınır, ayrıca cinsel ilişkide boşalma veya özel bir prezervatif içine boşalmayla elde edilen meni numunesi özel cam kaplar içinde muhafaza edilmeli.
Normal spermiyogram değerleri
· Meni hacmi:1,5-5,0 ml
· Sperm sayısı:>20 milyon/ml
· Canlı sperm sayısı:>%60
· Hareketlilik:birinci saatte %50 yada daha fazla ileri hareketli , %25 yada daha fazla hızlı hareketli
· Morfoloji(yapı):>%60 normal sperm
· pH:7.0-8.0
· Lökosit(beyaz kan hücresi):<1milyon/ml
· Kan hücreleri olmamalı
· 5-25 dk’da likefiye olmalı
Bu tetkikler tamamlandıktan sonra toplu olarak değerlendirilir ve sorun yoksa bir sonraki adıma geçilir. Sorun varsa işlemler bu aşamada genişletilerek gerekli konsültasyonlarla ileri tetkiklere geçilir
Daha sonra kadın infertilite faktörlerini değerlendirmeye yönelik HSG, gereğinde Histeroskopi veya Laparoskopi ile kadın genital sisteminin ileri değerlendirmesine geçilir.
Tüm araştırma tamamlandıktan sonra çiftin ihtiyacı olan infertilite tedavi metodu kararlaştırılarak buna yönelik tedavi planlanır.
İNFERTİLİTENİN TEDAVİ SEÇENEKLERİ
En uygun tedavi seçeneğine inceleme sonucunda karar verilecektir. Tanıya göre en sık uygulanan tedaviler hormonal yoldan yumurtlama uyarılması, cerrahi müdahaleler ya da üremeye yardımcı tekniklerdir.
Yumurtlamanın Uyarılması
Değişik iç salgı bezlerinden salgılanan hormonlar kadın yumurtlamasını kontrol altında tutar. Bu salgı bezlerinden ikisi çok önemli olup hipofiz ve hipotalamustur. Bu iki bez yumurta geliştirici hormon (FSH) ile yumurta çatlatıcı hormonun (LH) üretim ve salınımını idare eder. Bu iki hormon yumurtlama olayında anahtar rol görürler.
Hipofiz ya da hipotalamus ile ilgili hastalıklar, ya da iki bezin birbiri ile olan iletişimsizliği yumurtlama bozukluklarına neden olur. Yumurtlama uyarılması (Ovulation induction) değişik ilaçlarla bu hormonal dengesizliğin ortadan kaldırılarak tekrar yumurtlamanın sağlanmasını amaçlar.
Yumurtalıklarda tamamen yumurtaların tükenmesi durumunda ilaçlarla tedavi imkansız olur. Bu durumda ancak başkasının yumurtası ile döllenme sonucu hamile kalınabilir.
IVF ve Diğer Yardımcı teknikler
Kısaca tüp bebek olarak bilinen bir çok yardımcı teknik mevcuttur. Bunlar suni döllenme, IVF (In Vitro Fertilization), GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer), ZIFT (Zygote Intra-Fallopian Transfer) and ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) dir.
Öncelikle yumurtalıklar gonadotropinler denilen ilaçlarla aşırı şekilde uyarılır. Amaç aynı anda birçok yumurta elde edebilmektir. Böylece yumurtalıklardan ince bir iğne yardımıyla yumurtalar toplanır. Bundan sonra döllenme şekline ve döllenmenin oluştuğu yere göre değişik isimler altında suni döllenme sağlanmaya çalışılır. Döllenen yumurta çoğalmaya başladıktan sonra anne rahmine yerleştirilir
Tedavi Sonuçları..
İnfertilite tedavisinin başarı şansı şu etkenlere bağlıdır.
Tedavi öncesi infertilite süresi,
Tedavi sırasında kadının yaşı ( üreme potansiyeli 35 yaşından sonra azalmaya başlar. 40 ından sonra çok hızla azalır.),
Erkekte ilave bir nedenin olması.
Basit hormonal dengesizliğine bağlı yumurtlama bozukluğu olan kadınların %80'i bir kaç aylık tedaviden sonra hamile kalacaktır.Yardımcı üreme teknikleri ile hamilelik şansı son yıllarda hızla artmıştır.
Birçok merkezde 40 yaşın altında olan ve eşinde yeterli sperm olan bir kadın için her tedavi başına IVF ile hamile kalma şansı %25 civarındadır. .
Bir tedavinin başarısını değerlendirirken üreme potansiyeli açısından normal bir çiftin bile her adet döneminde hamile kalma şansının %25 civarında olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Düzenli, korumasız ilişki sonucunda normal çiftlerin %80 ni ilk yıl sonunda hamile kalır.
ASİSTE ÜREME TEKNOLOJİLERİ (ART)
(YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ)
Çocuk sahibi olamayan çiftlerin birçoğu bu sorunu hormon tedavisi, ameliyat yada yapay döllenme gibi yöntemlerle giderirken bazılarında, yapılan yumurta ve/veya sperm sayısının artırılması yada yumurtalarla spermin bir araya getirilmesi için düzenlenen daha ileri, özel tıbbi tekniklere başvurulması gerekir. Bunlar asiste üreme teknolojileri (ART) olarak adlandırılmaktadır.
Gerçekten de bu teknolojiye ihtiyaç duyan çiftlerin sayısı çok sınırlıdır ama gerçekten ihtiyaç duyanlarda elde edilen başarı oranı, söz konusu teknolojinin ilk kullanıldığı, 1970'li yılların sonlarından bu yana, giderek artmıştır. ART yönteminin kullanılmasıyla, çocuğu olmayan (infertil) çiftlerden bazılarındaki gebelik şansı, normal çiftlerdekine yaklaşmaktadır (herhangi bir ay için %25). ART uygulamalarında her yumurta alınması başına isabet eden gebelik oranı, %18- 28 arasında değişmektedir. Bazı çiftlerde döllenme elde edilmeden önce tedavi altında birkaç defa girişimde bulunulması gerekebilir ama bunun, herhangi bir fertilite sorunu olmayan, normal çiftlerde bile böyle olduğu unutulmamalıdır. Uygulanacak herhangi bir ART tekniğinin başarı oranları konusunda doktorunuz size daha fazla bilgi verecektir.
İN VİTRO FERTİLİZASYON(TÜP BEBEK) KİME UYGULANMALIDIR?
İn vitro fertilizasyon yöntemlerinin çiftlere yönelik kullanılma nedenleri
· Tüplerin tıkanıklığı ve karın içi yapışıklıklar (%35)
· Erkek faktörü (%35)
· Ovulasyon (yumurtlama) bozukluğu (%15)
· Açıklanamayan infertilite (kısırlık) (%10)
· Ender görülen nedenler (%5)
İn vitro fertilizasyon yöntemlerinin uygulanma kuralları:
1. Çift mutlak evli olmalıdır
2. Çift mutlak evlilik cüzdanını (fotokopisini) belgelemelidir.
3. Çift mutlak İVF konseyince alınan karar sonrasında işlemlere başlar.
4. Çift mutlak rıza belgesi imzalamalıdır (bilgilendirme sonrasında).
5. Yumurtlama tedavileri GATA’da izlenir.
6. Yumurta ve sperm laboratuar dışına çıkarılamaz.
7. Yalnızca çifte ait yumurta spermler kullanılabilir, hücre bağışı yapılamaz.
8. Kaç embryo transfer edileceğine doktorlar karar verir:
9. Hangi embryonun transfer edileceğine doktorlar karar verir.

Fazla sayıda ve dondurulmuş embryolar laboratuar dışına çıkarılamaz
İn vitro fertilizasyon nedeniyle gelişebilecek komplikasyonlar:
Kadında:
· Yumurtalıkların aşırı uyarılması, karında sıvı toplanması ve yumurtalıkların büyümesiyle belirginleşir.
· Erken tanınması gerekir.
· Yumurtalar toplanırken kanama ve sonrasında infeksiyon gelişebilir.
· Embryoların transferi sonrasında infeksiyon gelişebilir.
Erkekte:
· Yalnızca testisten sperm toplanarak işlem uygulanan olgularda testis içine kanama veya infeksiyon gözlenebilir.
Gebelikte:
· Düşük riski normale oranla fazladır.
· Erken doğum, ölü doğum riski normale oranla fazla değildir.
· Anormal bebek gelişimi riski -tartışmalı olmakla birlikte- biraz artmıştır.
· GATA ‘da çoğul gebelik oranları %20 dir.
· Dış gebelik gelişimi olabilir.
YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ
Aşılama
Aşılama, eşin rahmine girmeyen yeterli sayıdaki sağılıklı spermin doğrudan fallop kanallarına yerleştirilmesidir. Bu enjeksiyondan önce sperm laboratuarda en fazla döllenme yeteneğine sahip olması için hazırlanır. Aşılama çok düşük sayıda sperm üretildiğinde yada sağlıklı sperm sayısı azalmış olduğundan uygulanır. Çok şiddetli erkek infertilitesinde aynı teknik, donör (bir vericiden alınan sperm) sperm ile uygulanabilir. Dünya genelinde donör spermi ile aşılama yapılmış yaklaşık 1 milyon çocuk bulunduğu tahmin edilmektedir. Son yıllarda bu teknikle her yıl 20 bin 40 bin arasında doğum olmaktadır. Bununla birlikte son yıllarda mikroenjeksiyon olarak bilinen yeni teknikler erkek infertilitesinde daha fazla tercih edilmektedir.
IVF (tüp bebek)
Son birkaç yıldır erkek infertilitesi tedavisinde IVF (tüp bebek) gibi yardımcı üreme teknikleri kullanılmaktadır. Aşılmada olduğu gibi IVF ve benzer tekniklerde sperm, laboratuar koşullarında uygun şekilde hazırlanarak, yumurtalar en yüksek kalitede hareketli spermlerle karşılaştırılır. IVF yalnızca kalitesi nispeten iyi ve yeterince hareketli sperm olduğunda uygulanabilir.
Mikroenjeksiyon teknikleri
ICSI (intra sitoplazmik sperm enjeksiyonu) gibi mikroenjeksiyon teknikleri tek bir spermin laboratuar koşullarında bir yumurtanın içine enjekte edilmesi temeline dayanır. Çok az sayıda ve/veya döllenme yeteneği zayıf sperm olduğunda kullanılır. Bu teknikler spermin yumurtanın içine girmesini kolaylaştırma amacını taşır ve döllenme mikroskop altında yapılır.
Yardımcı döllenme teknikleri sperm hücrelerinin yumurtayı dölleyemediği veya laboratuvarda sıradan in vitro inseminasyon için yeterli spermin olmadığı çiftler için geliştirilmiş bir yöntemdir.
İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu, diğer bir deyişle ICSI, embryologlarca şekli ve hareketine (morfoloji) bakılarak seçilen tek bir spermatozoanın yumurtanın merkezine enjekte edilmesidir. Bu, erkek faktör infertilite tedavisi ve daha önceki IVF teşebbüslerinde döllenememe başarısızlığıyla karşılaşan çiftler için en başarılı yardımcı döllenme tekniği ve tedavisidir.
IVF -ICSI programı 4 basamaktan oluşur :
1. Yumurtalıklarda Yumurta Gelişimi
2. Yumurtaların Toplanması
3. Yumurtaların Döllenmesi Ve Embriyo Gelişimi
4. Embriyonun Rahim İçine Yerleştirilmesi
1. Yumurta Geliştirilmesi:
Yumurtalıklardaki yumurtaların gelişimi için klomifen sitrat, insan menopozal gonodotropini (humegon - pergonal ), saf fsh ( metrodin - follegon ), buserelin ( supracur - suprafact - lucrin ), recombinant ganodotropinler, koryonik gonodropinler gibi hormon preparatları tek veya kombine şekilde kullanılır. Ivf`de bu ilaçların kullanılmasının nedeni daha çok yumurta ve embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır.
Bu hormonal ilaçlar düzenli ovulasyonu (yumurtlaması) olmayan kadınlarda 20 yıldır kullanılmaktadır. Bu ilaç kullanımıyla doğum defektlerinde,doğumsal anomaliler veya spontan düşük sıklığında bir artış görülmemiştir.
Enjeksiyonla bu uyarıcı ilaçların kullanımını takiben zamanlama ve yumurtaların olgunlaşmasını takip etmek için 2. Bir ilaç verilir. Bu tedavi olmazsa zamanlama ve yumurtaların olgunlaşmasını tayin etmek oldukça güç olur. Uyarıcı ilaçlar genellikle adetinizin 3. Günü veya burun spreyi-cilt altı iğne kullanımının 14. Günü başlar ve yumurta gelişimine bağlı olarak 8 -10 gün sürebilir.
Yumurtalıklarda yumurta büyümesini izlemek için ultrasonografik görüntüleme kullanılır. USG'ye genellikle siklusun 3. Gününde başlanır ve ağrısızdır. Yumurtanın gelişimini göstermede ve erken gebelikle ultrasound kullanımının zarar verici bir etkisi yoktur. Size USG yapılan her gün kan testi de yapılacaktır.
2. Yumurta Toplama İşlemi :
Yumurta toplanması transvaginal USG (ultrason) eşliğinde gelişen yumurta keseciklerinin (folikül) bir iğne aracılığı ile delinip, yumurtanın içinde bulunduğu sıvı ile aspire edilerek (emilerek) alınmasıdır.
3. Yumurta Kültürü Ve Döllenme :
Önce laboratuarda yumurtalar toplanır, özel besi yerleri içine yerleştirilir ve yaklaşık 2 -3 saat burada kalmasına izin verilir. Aynı gün mastürbasyon veya testisten doku örneği alınması yoluyla elde edilen sperm steril kaba konup laboratuara taşınır, yıkanır ve inkübe edilir (saklanır)
Embriyoların sizin rahminize yerleştirilmesi için 3 ila 6 gün sonra merkezimize gelmeniz gereklidir.
4. Embriyo Transferi:
Yumurta toplamasından 72 - 144 saat (3 ila 6 gün) sonra embriyolar rahim içine, rahim ağzından sokulacak ince bir kateter (borucuk) ile transfer edilir. Embriyo yerleştirme prosedürü çok basittir ve uyuşturma gerektirmez. Embriyolar rahme yerleştirildikten sonra 2-4 saat dinlenilir.ilk 24-48 saatte aktiviteleriniz kısıtlı olmalıdır, bundan sonra normal aktivitelere başlayabilirsiniz.
Eğer tedavi siklusu başarısız olursa yeni bir siklusa başlamak için 3-4 ay beklenmelidir. Bu durum gebelik oluşuncaya kadar veya 6 tam tedavi siklusuna ulaşana kadar sürebilir.
Yumurta toplanması ile iyi sonuç elde edilmesinde, yumurtaların normal gelişimi ve olgunlaşmasının gözlenmesi ve yumurtalıkların cevabının tam olması tartışmasız çok önemlidir.
Hastanemizin yardımla üreme teknikleri merkezi embriyoloji birimi dünya standartlarındaki başarı oranlarıyla ülkemizin önde yer alan merkezleri arasındadır.
GIFT
GIFT,gametlerin (yumurta veya sperm) fallop tüplerine transferi anlamına gelmektedir. Gamet,dişi veya erkeğin üreme hücresidir (yumurta veya sperm). GIFT sırasında sperm ve yumurta bir araya getirilir ve fallop tüplerinden birine veya her ikisine transfer edilir.
Döllenme fallop tüplerinde doğal üremedeki seyrini izler. GIFT’ te tedavi basamakları tüp bebek tedavisi gibi yumurtalıkları uyarmakla başlar. Tüp bebekte elde edilen embriyolar 2-3 gün sonra rahime transfer edilir. GIFT’ te ise sperm ve yumurtalar fallop tüplerine nakledilir. GIFT için en uygun adaylar, normal, sağlıklı fallop tüplerine sahip kadınlardır. Ayrıca açıklanamayan kısırlık, hafif endometriozis, erkek faktörü, rahim boynuna bağlı veya immünolojik nedenli kısırlıklarda çiftler GIFT işlemi için aday olabilirler. GIFT işlemi sırasında fallop tüplerine yerleştirilmeyen ekstra yumurta ve spermler vücut dışında döllenebilir ve sonraki bir tarihte transfer edilmek üzere dondurulabilir.
GIFT ’te genellikle iki yumurta nakledilir. 35 yaşını geçen kadınlarda çoğul gebelik ihtimalini arttırmaksızın nakledilen yumurta sayısı arttırılabilir. Gametler yalnızca fallop tüplerinin sağlıklı göründüğü durumlarda transfer edilebilir. Doktorunuz, tüplerin sağlıksız olduğunu belirtmiş ise GIFT yerine Tüp bebek yöntemi tavsiye edilebilir. Bu nedenle GIFT işlemi Tüp bebek imkanı olan merkezlerde yapılmalıdır.
GIFT ve tüp bebeğin karşılaştırılması
GIFT ve Tüp bebek arasında bir çok farklılık vardır. En önemlisi,GIFT için sağlıklı fallop tüplerine gereksinim varken, tüp bebek, hastalıklı tüplerde veya fallop tüplerinin olmadığı durumlarda da uygulanabilir. GIFT ’te gamet nakli laparoskopik (kapalı ameliyat ile) olarak yapılır. Gametleri, fallop tüplerine laparoskopi olmaksızın transfer etmek için yeni GIFT teknikleri araştırma aşamasındadır.
Tüp bebek yönteminde döllenen yumurtalar vaginal yoldan rahime transfer edilir ve laparoskopi gerekmez. GIFT yönteminde döllenme kesin değildir. Tüp bebek ile döllenme, laboratuar koşullarında gerçekleştiği için kesinleştirmek mümkündür. Bu da genellikle erkek nedenli veya teşhis edilemeyen kısırlık durumlarında önemlidir.
Tüp bebek / GIFT’in varyasyonları
Yardımcı üreme tekniklerini araştırırken ZIFT, PROST ve TET gibi işlem isimleri ile karşılaşabilirsiniz. Bu teknikler GIFT ’den ayrılırlar. GIFT ’te fallop tüplerinde gerçekleşen döllenme, yukarıda adı geçen işlemlerde laboratuar ortamında gerçekleşir. Kısırlık erkek faktörü kaynaklı ise (örneğin spermin yumurtaya girememesi gibi) döllenmenin tespit edilmesi yararlıdır.
Bu işlemler Tüp bebek ’den farklıdır, çünkü döllenmiş yumurta rahim yerine fallop tüplerine nakledilir. Zigot İntrafallopian Transfer (ZIFT) diğer bir ismi de PROST,yani pronuclear stage transfer’dir. Zigot hücre bölünmesine girmemiş döllenmiş yumurtaya verilen isimdir. ZIFT yönteminde yumurtalar transvaginal ultrason aspirasyonu yoluyla alınır ve bir laboratuar kabında döllenir. Ertesi gün döllenen yumurtaların hücre bölünme evreleri başlamadan fallop tüplerine nakledilir. Tubal Embriyo Transfer (TET),daha gelişmiş embriyoların naklidir. TET ’de 4-8 arası hücre evresine ulaşan döllenmiş yumurta fallop tüplerine nakledilir. Bu işlem döllenmenin yaklaşık 24 saat sonrasında gerçekleştirilir.
GIFT yerine TET veya ZIFT tercih edilmesinin bir nedeni de, spermin yumurtayı dölleyip dölleyemeyeceğinin belirlenmesidir. Tüp bebek yerine TET veya ZIFT kullanılmasının tercihi ise bir merkezin aldığı sonuçlara ve deneyimlerine bağlıdır. Kadının yumurta kalitesinin kötü olduğu durumlarda, döllenme ihtimali riske atılarak ZIFT yöntemi tercih edilebilir. Daha önce başarısız bir GIFT deneyimi geçirmiş hastalar ZIFT veya TET yönteminden yararlanabilirler. Ek süreçler nedeniyle ZIFT veya TET, Tüp bebek veya GIFT ’e oranla daha pahalıya malolabilir .
Blastosist transferi nedir:
Döllenen yumurta bölünerek 2. günde 2-4 hücreli hale gelir ve klasik tüp bebek uygulamalarında bu evredeki embryo anne rahmine transfer edilir. Doğal yollardan elde edilen gebeliklerde ise embriyo rahme 5. günde blastosist adı verilen çok hücreli evrede ulaşır. Bu evredeki embryonun rahme tutunabilme şansı daha yüksektir. Günümüzde geliştirilen özel besi yerleri ile embryoları blastosist dönemine kadar geliştirmek mümkündür. Gelişmiş merkezlerde uygulanan blastosist transferi ile gebelik oranlarının yükseldiği gösterilmiştir.
Dünyada ilk kez Singapur’da uygulanmaya başlanan ardışık transfer uygulamasında ise anne adayına ikinci günde yapılan embryo transferinin ardından kalan embryolar özel besi yerleri içinde geliştirilmeye devam edilir ve blastosist evresine gelen embryo elde edilebilirse 6. günde bir embryo transferi daha yapılır. Ardışık transfer ile gebelik oranları anlamlı olarak yükselmekte ve blastosist transferi ile elde edilen gebeliklerde düşük oranı çok azalmaktadır.
Epididim ve testislerden elde edilen sperm ile mikroenjeksiyon
Boşalma sırasında spermin geçişini engelleyen doğumsal anomalileri olan erkeklerde, mikro cerrahi ile sperm doğrudan testislerden yada sperm kanallarından alınır.
Mikro cerrahi ile sperm aspirasyonu (MESA)
Testiste normal yada normale yakın sperm üretimi olduğu halde kanallar tıkalı yada yok ise sperm kanallarından ince iğnelerle mikroskop altında sperm alınmasıdır. Bu hastalardan mikro cerrahi ile sperm elde edilir. MESA işlemi lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) altında uygulanır ve erkek cinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur.
Testiküler sperm ekstraksiyonu(TESE)
Sperm kanallarında sperm bulunmadığı yada sperm kanallarının olmadığı durumlarda sperm testisten alınan bir parça (biyopsi) ile elde edilir. Lokal anestezi altında uygulanan bu işlem ile testisin farklı bölgelerinden küçük doku parçaları alınır. Bu parçalardan özel yöntemler ile ayrıştırılarak elde edilen sperm hücreleri ile mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Bu işlemin erkek cinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur. TESE işlemi menisinde hiç spermi olmayan vakalar dışında menisinde hiç normal yapıda veya canlı spermi olmayan vakaların tedavisinde de uygulanabilir .
Perkütan sperm aspirasyonu(PESA)
genişlemiş olan tıkalı kanala yada testis dokusuna cilt üzerinden bir iğne ile girerek sperm toplanmasıdır.
Assisted Hatching
Assisted hatching, gebelik oranlarının (implantasyonun) yükselmesi için yapılan bir mikromaniplasyon metodudur. Burada, embriyolog yumurtanın en dış zarını (zona pellucida) mikroskop altında lazerle açarak bölünmüş embriyonun rahim duvarına tutunmadan önce çıkmasına olanak sağlar. Gebeliğin oluşumunda en önemli basamak gelişen embriyonun anne rahmine tutunmasıdır. Anne rahmine tutunmadan önce embriyonun etrafında bulunan zona adı verilen tabaka incelerek kaybolur ve hücreler dışarıya doğru tomurcuklanarak anne rahmine tutunur. Bu işleme yardımcı olabilmek amacı ile zona tabakasında bir pencere açılabilir. Mekanik veya asit gibi çeşitli kimyasallar kullanılarak yapılan bu işlem günümüzde embriyoya zarar vermeden lazer yardımı ile gerçekleştirilebilmektedir. Lazer yardımı ile açılan pencereden embriyo içine girilerek fragman adı verilen atıklar temizlenebilmekte ve genetik analiz için hücre örneği alınabilmektedir. Gösterilmiştir ki, assisted hatching implantasyon etkinliğini artırarak sonuçta daha yüksek gebelik oranı olur.